Voor het maken van een afspraak is het gemakkelijk om alvast deze lijst in te vullen. Probeert u bij de omschrijving van uw klacht(en) zo uitgebreid mogelijk te zijn. Alle gegevens worden vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld. Ik bel of mail u zo snel mogelijk terug om een afspraak te maken.

Naam
Adres, postcode en woonplaats
BSN nummer
telefoon nummer
e-mail adres
geboorte datum
Wat is of zijn uw klachten? Hoe lang bestaat de klacht al?
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?
Hebt u operaties gehad in het verleden? Zo ja, welke?
Hebt u last van een warmte- of koude gevoel? Koorts? Transpiratie?
Voelt u zich (ongewoon) moe, of hebt u gebrek aan energie?
Hoe is de urine? (hoeveelheid en kleur)	normaal vaak niet vaak licht gekleurd donker gekleurd grote hoeveelheid weinig pijn bij het plassen anders
Hoe is de ontlasting	normaal 1 x per dag minder dan 1x per dag dun constipatie plakkerig licht gekleurd donker gekleurd bloed bij ontlasting anders
Slaapt u goed?	ja moeite met inslapen frequent wakker worden zeer vroeg wakker worden veel dromen anders
Hoe is de menstruatie? (kleur bloed, klonters, hoeveelheid bloed, regelmatige cyclus, etc.)
Heeft u pijnklachten? Zo ja, waar. Kunt u de pijn omschrijven? (bijv. stekend, dof, zwaar, brandend etc.)